Mise à jour mutuelle (renonciation 2021)

(Salariés) Justificatif 2021 renonciation à la mutuelle entreprise

Vous avez bénéficié de la renonciation à la mutuelle d'entreprise en 2020. Merci de nous fournir le justificatif 2021

Nom de votre Organisation
Nom
Prénom Nom
Renonciation à la mutuelle (justificatif 2021 à fournir)*
- Je bénéficie de la couverture maladie universelle (CMU-C) ou bénéficiaire de l'ACS
- Je bénéficie d'une couverture individuelle que je souhaite garder jusqu'à l'échéance de celle-ci
- Je suis salarié(e) à temps très partiel et devrais acquitter une cotisation frais de santé au moins égale à 10 % de ma rémunération
- Je suis en CDD de moins de 12 mois
- Je suis en CDD de plus de 12 mois avec une couverture individuelle
- Je suis couvert à titre obligatoire par ailleurs
cocher la case qui correspond à votre situation en 2021. Dans le cas d'une renonciation pour affiliation à titre obligatoire au régime du conjoint, vous devrez fournir une attestation chaque année émanant de la mutuelle de votre conjoint.
Vous êtes bénéficiaire de la CMU ou de l'ACS*
Déposer les fichiers ici ou
vous devez joindre votre justificatif et vous serez dispensé(e) du régime de frais de santé obligatoire jusqu'à la date à laquelle vous cessez de bénéficier de cette couverture.
Je bénéficie d'une couverture individuelle*
Déposer les fichiers ici ou
vous devez joindre votre justificatif de couverture individuelle. vous pourrez la garder jusqu'à la date d'échéance, pas au delà.
Je suis couvert à titre obligatoire par ailleurs*
Déposer les fichiers ici ou
par exemple dans le cadre d'un autre emploi ou en tant qu'ayant droit par le biais du conjoint. Pour être exonéré du fait de votre conjoint, vous devez être conforme par l'arrêté du 26 mars 2012 - couverture d'entreprise obligatoire - contrat madelin - dispositif financé par l'Etat ou les collectivités territoriales et leurs établissements publics pour les fonctionnaires ou agents territoriaux conformes aux décrets de 2007 ou 2011. - régime local d'Alsace Moselle - régime CAMIEG
RGPD
J’accepte le traitement de mes données personnelles dans le cadre de la présente demande de renonciation
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