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Adhésion mutuelle Entreprise ou renonciation
Posted by
Benedicte Convent
on
11 décembre 2020
| Featured
(Salariés) Adhésion ou changement situation mutuelle Entreprise ou renonciation à l'affiliation au régime de frais de santé
Merci de remplir ce formulaire concernant l'adhésion ou non à la mutuelle d'Entreprise. Les modalités des garanties sont déposées dans votre dossier salarié sur la plateforme RH
Nom de votre Organisation
Nom
Prénom
Nom
Cochez la case correspondante à votre demande
*
adhésion à la mutuelle
demande renonciation à la mutuelle
sans justificatif, la demande de renonciation ne pourra être prise en compte et vous cotiserez à la mutuelle obligatoire régime isolé (ou cotisation unique)
choix adhésion mutuelle
*
isolé
duo (si votre régime mutuelle le prévoit)
famille
Renonciation à la mutuelle
*
Je bénéficie de la couverture maladie universelle (CMU-C) ou bénéficiaire de l'ACS
Je bénéficie d'une couverture individuelle que je souhaite garder jusqu'à l'échéance de celle-ci
Je suis salarié(e) à temps très partiel et devrais acquitter une cotisation frais de santé au moins égale à 10 % de ma rémunération
Je suis en CDD de moins de 12 mois
Je suis en CDD de plus de 12 mois avec une couverture individuelle
Je suis actuellement en poste avant la mise en place de la complémentaire santé collective et obligatoire et je refuse au titre du précompte salarial
Je suis couvert à titre obligatoire par ailleurs
cocher la case qui correspond à votre situation. aucune autre situation n'est prise en compte pour une demande de renonciation. Dans le cas d'une renonciation pour affiliation à titre obligatoire au régime du conjoint, vous devrez fournir une attestation chaque année émanant de la mutuelle de votre conjoint.
Vous êtes bénéficiaire de la CMU ou de l'ACS
*
Déposer les fichiers ici ou
vous devez joindre votre justificatif et vous serez dispensé(e) du régime de frais de santé obligatoire jusqu'à la date à laquelle vous cessez de bénéficier de cette couverture.
Je bénéficie d'une couverture individuelle
*
Déposer les fichiers ici ou
vous devez joindre votre justificatif de couverture individuelle. vous pourrez la garder jusqu'à la date d'échéance, pas au delà.
Je suis couvert à titre obligatoire par ailleurs
*
Déposer les fichiers ici ou
par exemple dans le cadre d'un autre emploi ou en tant qu'ayant droit par le biais du conjoint. Pour être exonéré du fait de votre conjoint, vous devez être conforme par l'arrêté du 26 mars 2012 : couverture d'entreprise OBLIGATOIRE pour le conjoint
Renonciation à adhésion à la mutuelle
*
Je renonce à adhérer au régime de frais de santé obligatoire institué dans l'entreprise.
Je prends note que je devrais adhérer obligatoirement au régime de frais de santé dès lors que je ne me trouverais plus dans l'une des situations définies ci-dessus et je reconnais les conséquences de mon refus.
Date du formulaire
*
Format de date :MM slash JJ slash AAAA
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