Formulaire

Déclaration de maintien des garanties santé/prévoyance

Date de mise à jour : 01/05/2022
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(Entreprise) Déclaration de maintien de garantie par mutualisation lors de la cessation du contrat de travail

Loi sur la sécurisation de l'emploi du 14 juin 2013 Document destiné à l'assureur.

L'entreprise

Garanties maintenues

Le Salarié en fin de contrat

Nom
MM slash JJ slash AAAA
MM slash JJ slash AAAA
MM slash JJ slash AAAA

Nous rappelons que le maintien des garanties doit être signalé au salarié dans le certificat de travail établi par l'employeur, une copie du présent bulletin pouvant lui être remis pour confirmation.
En revanche, il appartient au salarié de justifier à l'organisme directement ses droits à indemnisation du chômage pour bénéficier du présent maintien.
Ainsi l'organisme assureur se réserve la possibilité de conditionner le versement des prestations à la justification de la prise en charge du salarié par le régime d'assurance chômage. L'organisme assureur peut donc suspendre le versement des prestations jusqu'à réception du justificatif demandé.
En tout état de cause, le salarié est tenu de déclarer dans les meilleurs délais la date de sa reprise du travail ou de sa liquidation des droits à retraite. A défaut, il s'expose au remboursement d'éventuels indus.
MM slash JJ slash AAAA
Tampon de l'entreprise
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