(conformité rh) diagnostic régime de frais de santé

Un équipement d’optique correspond à deux verres et une monture. Sa classe déterminera son prix plafond.
Pour un remboursement des frais d’optique dans le cadre du contrat responsable, il faut distinguer selon que l'équipement d'optique appartient à la classe A (classe "à prise en charge renforcée" ou classe "Reste à charge zéro") ou à la classe B.
Les équipements de classe A sont intégralement remboursés par la Sécurité sociale et la complémentaire santé.
Les équipements de classe B sont plafonnés (prise en charge optionnelle encadrée). Le remboursement maximal des montures est fixé à 100 €.
Le remboursement de l’équipement ne peut s'appliquer qu’une fois tous les deux ans, sauf exceptions (mineurs et évolution du besoin de correction).

La dernière convention nationale dentaire de 2018 instaure des plafonds tarifaires s’appliquant sur un certain nombre d’actes (dit paniers) : Le panier dit « Reste à charge zéro » comprend des actes pour lesquels l’entente directe est limitée, ils sont plafonnés et sont intégralement remboursés par les contrats frais de santé responsables. Le panier aux « tarifs modérés » comprend des actes, sans obligation d’une prise en charge intégrale par les contrats complémentaires santé ; Le panier aux « tarifs libres » permet à l’assuré de choisir librement les techniques et les matériaux les plus sophistiqués (30 % des actes), sans plafonnement.

Les dépenses d’acquisition de dispositifs auditifs par l’assuré (en sus du ticket modérateur) sont intégralement remboursées, dans la limite des prix fixés par le Comité économique des produits de santé, dès lors que ces dispositifs appartiennent à la classe « à prise en charge renforcée » (dite classe I). Les dépenses d’acquisition des dispositifs auditifs appartenant à une autre classe (dite classe II) sont encadrées. Pour cette prise en charge, pas de plancher mais un plafond de 1 700 € par aide auditive. L’acquisition d’aides auditives est prise en charge par période de 4 ans.

L’assurance maladie complémentaire « responsable » peut prévoir la prise en charge de certains ou de l’ensemble des dépassements d’honoraires. Cette prise en charge est plafonnée et diffère selon que le médecin adhère ou non à l'OPTAM (ex-Contrat d’accès aux soins).

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