tarif responsabilité

Qu’est ce qu’un contrat responsable frais de santé ?

Date de mise à jour : 12/02/2024

Mot(s) clé(s) :

Le contrat responsable, c’est quoi ?

c’est un contrat relatif à la complémentaire de frais de santé qui bénéficie d’aides fiscales et sociales à condition de respecter un cahier des charges précis. Ce cahier des charges du contrat responsable a été défini par le Décret du 18 novembre 2014.

Lorsque le contrat respecte ce cahier des charges, il est qualifié de responsable. A contrario, si le contrat ne respecte pas ce cahier, il est qualifié de non responsable.

Pour être qualifié de contrat responsable, le contrat responsable doit respecter des minima et des plafonds de prestations mais également ne pas prendre en charge certains frais.

Les minimas du contrat responsable à respecter :

Le contrat responsable doit couvrir :

  • l’intégralité du ticket modérateur à la charge de l’assuré pour « les soins de ville »;
    Ces soins concernent entre autres, les consultations et actes réalisés par les professionnels de santé (médecin généraliste, dentiste, ophtalmologue, auxiliaires médicaux…etc.) ;
  • l’intégralité du forfait journalier hospitalier sans limitation de durée (18 euros/jour en hôpital ou clinique et 13,50 euros dans le service psychiatrique d’un établissement de santé);
  • les frais d’optique soit à hauteur de 100% du ticket modérateur, soit par un forfait en euros.
    • Lorsque qu’il s’agit du ticket modérateur, il n’y a pas de limite à la fréquence de remboursement.
    • Lorsqu’il s’agit d’un forfait, ce dernier est utilisable tous les 2 ans en fonction de la correction à apporter, avec au minimum comme base :
      • – 50 euros pour un équipement à verres simples + monture
      • – 125 euros pour un équipement avec un verre simple et un verre complexe + monture
      • – 200 euros pour un équipement à verres complexes ou très complexes + monture.
      • Toutefois, pour les mineurs et les adultes dont la correction a changé, le forfait est utilisable une fois par an.

Les plafonds à respecter :

  • pour les médecins non adhérents non DPTAM (Dispositif de Pratique Tarifaire Maîtrisée)

Le contrat ne peut prendre en charge :

    • les dépassements qu’à hauteur de 100% du tarif opposable c’est-à-dire que le remboursement de la complémentaire santé se fera à hauteur de 200% du tarif opposable, remboursement de la sécurité sociale inclus.
    • La prise en charge de ces dépassements d’honoraires doit également être inférieure d’au moins 20% à celle proposée pour le même contrat, pour les dépassements d’honoraires des médecins ayant, eux, adhéré au CAS.
    • Les frais d’optiques sont plafonnés à hauteur de :
      – 470 euros pour un équipement à verres simples,
      – 610 euros pour un équipement avec un verre simple et un verre complexe,
      – 750 euros pour un équipement à verres complexes,
      – 660 euros pour un équipement avec un verre simple et un verre très complexe,
      – 800 euros pour un équipement avec un verre complexe et un verre très complexe,
      – 850 euros pour un équipement à verres très complexes. La prise en charge de la monture est quant à elle, limitée à hauteur de 150 euros au sein du forfait.
    • la participation forfaitaire de l’assuré, ni la franchise sur les médicaments.

Le contrat « responsable » ne doit pas rembourser à l’assuré la majoration de sa participation lorsque ce dernier ne respecte pas le parcours de soins. De plus, il est interdit de prendre en charge les dépassements d’honoraires lorsque l’assuré ne respecte pas le parcours de soins. Les dépenses de santé prises en charge facultativement

Le remboursement du ticket modérateur pour les cures, les médicaments remboursés à hauteur de 15% et 30% par le régime de base de la sécurité sociale, et l’homéopathie est facultatif, sans pour autant être contraire au cahier des charges du contrat responsable.

Les avantages fiscaux et sociaux du contrat responsable

– Le contrat responsable bénéficie de la taxe spéciale sur les conventions d’assurance (TSCA) minorée (taxation à 7%) par rapport à un contrat non responsable (taxation à 14%).
– En matière de complémentaire santé collective obligatoire, le contrat responsable permet une exonération de charges sociales pour la part patronale finançant le régime. La part du salarié quant à elle, est déductible de son impôt sur le revenu

ce qui veut dire que si le contrat n’est pas responsable : fiscalement pour le salarié, les cotisations ne sont pas déductibles de son Revenu Imposable (Art 83-1 CGI).

La mise en place du zéro reste à charge

Au 1er janvier 2020, le dispositif « reste à charge zéro » se met en place pour :
– l’optique
– l’audiologie
– les soins prophétiques dentaires

Tarifs applicables aux soins dentaires prophétiques

Actes
Tarif de responsabilité (en €)
Montant maximal de prise en charge par la complémentaire santé (en €)
Montant total pris en charge (en €)
pose d’une couronne dentaire céranométallique ou céramique sur une incisive, une canin ou une première prémolaire
120 €
310 €
430 €
Pose d’une couronne dentaire en alliage non précieux
120 €
130 €
250 €

 

Winch-EasExpert-RH AppTéléchargez le guide de pratique RH

Une information RH accessible à tout moment. La promesse du guide de pratique RH est simple : offrir des outils de pilotage RH, des informations et des modes opératoires utiles pour une gestion agile de ses ressources humaines. Informer des évolutions jurisprudentielles, rendre plus accessible des règlementations qui sont complexes pour le Dirigeant de PME dont l’objectif est de développer son business, mettre à disposition des outils de pilotage et des points de vigilance.