Mutuelle et sécurité sociale
Le tarif opposable, c’est quoi ?
c’est le tarif fixé la sécurité sociale pour les actes pratiqués par des professionnels de santé (médecins, spécialistes, professions paramédicale).
Chaque acte médical est codifié par la sécurité sociale.
Le tarif opposable, c’est un « tarif officiel » qui est fixé dans le cadre d’une « convention » signée entre le syndicat des professionnels de santé et l’assurance maladie.
En pratique, chaque professionnel de santé peut ou adhérer ou non à cette convention.
S’il ne le fait pas, les dépenses engagées par ses patients ne sont pas remboursables : ni par l’assurance maladie, ni par la mutuelle.
S’il adhère à la convention, ses patients peuvent être remboursés, sur la base du tarif opposable fixé dans le contrat.
Secteur 1, secteur 2, secteur 3… quesaco ?
Le secteur 1 sécurité sociale regroupe les médecins qui appliquent le tarif conventionnel, c’est-à-dire le tarif fixé par la Sécurité sociale.
Le secteur 2 sécurité sociale ou secteur conventionné à honoraires libres, regroupe les médecins qui sont autorisés à appliquer des honoraires libres et qui donc peuvent pratiquer des dépassement d’honoraires qui ne sont pas pris en charge par la Sécurité sociale.
Le secteur 3 sécurité sociale concerne les médecins qui exercent sans convention médicale. Dans ce cas, le médecin peut fixer librement ses honoraires et la sécurité sociale ne rembourse l’assuré que sur la base d’un tarif « d’autorité ». Les mutuelles peuvent prendre en charge certains remboursements.
